免疫抑制患者如何接种疫苗？关键是提前规划接种时机

自身免疫性炎症性风湿病患者发生感染的风险通常高于普通人群。除了疾病本身造成的免疫异常外，糖皮质激素以及甲氨蝶呤、生物制剂、JAK抑制剂等免疫调节药物，也可能进一步影响免疫功能。

因此，对于正在接受免疫抑制治疗的人群，疫苗并不是“能不能打”这么简单，更重要的是什么时候打、打什么疫苗，以及是否需要加强免疫。

一、灭活疫苗通常可以接种，不必一味推迟
过去，一些患者担心接种疫苗可能诱发风湿病复发，或者担心免疫抑制状态下疫苗效果不好，因此常常选择推迟接种。

目前的研究显示，灭活疫苗或非活疫苗通常不会明显加重基础风湿病，轻度疾病活动增加也比较少见。
因此，确诊自身免疫性疾病后，应尽早了解并完善疫苗接种情况，而不是等到开始免疫抑制治疗后再考虑。

临床上通常需要重点关注流感、肺炎球菌、新冠病毒感染和带状疱疹等疫苗。根据患者年龄、基础疾病、感染暴露风险以及既往免疫情况，还可以考虑甲肝、乙肝、HPV和破伤风等疫苗。

需要注意的是，免疫抑制药物对灭活疫苗最大的影响往往是降低免疫应答，而不是增加疫苗本身的安全风险。

二、活疫苗与免疫抑制治疗需要错开
与灭活疫苗不同，正在接受明显免疫抑制治疗的患者通常应避免接种活疫苗。如果确实需要接种，原则上应尽可能安排在免疫抑制治疗开始之前，通常至少提前4周完成。

因此，疫苗接种最好在制定免疫抑制治疗方案时一并考虑。如果等到治疗已经开始，再发现患者缺少某些重要疫苗，往往会增加后续安排的难度。

三、不要只看“距离上次用药多久”，还要看药物作用特点
不同免疫抑制药物对疫苗产生免疫应答的影响并不相同。例如，利妥昔单抗等B细胞清除治疗会明显影响抗体形成。此时，接种时间最好结合外周血B细胞重新出现的情况判断，而不能简单按照“距离上次输液几个月”来安排。

如果条件允许，相关疫苗最好在开始B细胞清除治疗之前完成。

JAK抑制剂和阿巴西普也可能降低部分疫苗的免疫应答，因此，在开始治疗前完成必要的疫苗接种通常更加有利。
相比之下，TNF抑制剂对疫苗免疫应答的影响相对较小，但部分疫苗仍可能出现抗体应答减弱。

四、甲氨蝶呤是否需要暂时停药，要因人而异
对于正在使用甲氨蝶呤的患者，接种疫苗后是否需要短暂停药，需要具体分析。

部分随机研究发现，类风湿关节炎患者在接种流感、新冠病毒或肺炎球菌疫苗后，暂时停用甲氨蝶呤1～2周，可能有助于增强疫苗免疫应答。
但停药也可能增加疾病复发风险。

因此，不能为了追求更高的抗体水平而自行停药。是否暂停甲氨蝶呤，需要结合疾病控制情况、复发风险以及患者个人意愿，由医生共同决定。

五、带状疱疹、乙肝和HPV疫苗尤其值得关注
免疫抑制患者需要特别关注带状疱疹。
例如，使用JAK抑制剂的人群带状疱疹风险增加，类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者本身也存在较高的基础风险。

目前使用的重组带状疱疹疫苗不属于活疫苗，研究显示其具有较好的保护效果和安全性，对于符合接种条件的免疫抑制患者尤其值得关注。

乙肝疫苗则可以根据感染风险进行个体化安排。对于部分免疫抑制患者，接种后检测抗乙肝表面抗体（抗-HBs）水平，有助于判断是否产生足够的免疫应答。如果属于明确的无应答者，可以进一步考虑加强免疫策略。

HPV方面，系统性红斑狼疮患者发生HPV相关癌前病变的风险可能增加。因此，应检查既往HPV疫苗接种情况，并根据年龄和现行接种建议考虑补种。

六、孕期使用部分生物制剂，还要考虑婴儿的疫苗
疫苗规划不仅涉及患者本人，还需要考虑妊娠期接受某些生物制剂治疗后的婴儿。

部分生物制剂可以通过胎盘进入胎儿体内，出生后药物仍可能在婴儿体内持续存在一段时间。在这种情况下，部分活疫苗需要暂缓接种，具体时间取决于药物种类和暴露时间。

轮状病毒疫苗则需要根据孕期使用的具体药物进行判断。例如，孕期接受TNF抑制剂治疗后，轮状病毒疫苗是否可以按常规时间接种，需要结合最新指南和儿科医生意见确定。

七、家人的疫苗也很重要
对于免疫抑制患者而言，保护自己并不只是依靠个人接种。

家庭成员如果及时接种相关疫苗，可以减少将流感、百日咳等可预防感染传播给患者的机会，这属于一种重要的“间接保护”。

不过，家庭成员接种口服脊髓灰质炎活疫苗需要特别谨慎。由于疫苗病毒可能经粪便排出，免疫抑制患者家庭环境中通常不建议使用这种疫苗。

八、疫苗接种应成为免疫抑制治疗的一部分
目前关于免疫抑制患者疫苗接种仍存在一些问题，例如不同药物的最佳接种时间、免疫保护能够持续多久、加强针应该间隔多长时间，以及新型免疫治疗对疫苗效果的影响等，仍需要更多研究。

因此，对于自身免疫性风湿病患者，疫苗接种最好在开始免疫抑制治疗前就进行评估，而不是等到治疗开始后才临时安排。

简单来说，治疗前查清疫苗史，治疗中根据药物特点调整接种时间，必要时检测免疫应答并考虑加强接种，可以让感染预防更加主动、也更加安全。