皮肤真菌感染诊疗新进展：耐药菌增多，精准诊断越来越重要

皮肤瘙痒、红斑、脱屑是皮肤真菌感染的常见表现。多数感染经过规范治疗后可以得到控制，但近年来，部分皮肤癣菌感染出现治疗效果不佳、容易复发等问题。新型病原体的出现、抗真菌药物耐药性的增加，以及PCR检测技术的发展，正在改变皮肤真菌感染的诊断和治疗方式。

一、皮肤真菌感染为何越来越难治？
皮肤真菌感染在临床上十分常见，常见疾病包括体癣、股癣、足癣和甲癣等。典型表现包括瘙痒、环形或边缘较明显的红斑、脱屑，有时还会出现丘疹和水疱。

对于多数常见感染，外用抗真菌药物即可取得较好效果，部分患者则需要口服药物治疗。

但如果皮损范围不断扩大、规范治疗后仍无明显改善，或停药后很快复发，就需要重新评估诊断和治疗方案。

造成治疗困难的原因不止一种，包括诊断不准确、用药不规范、再次感染，以及病原体对抗真菌药物敏感性下降等。近年来，耐药性皮肤癣菌受到越来越多的关注，给临床诊疗带来了新的挑战。

二、PCR检测让病原体识别更快、更准确
过去，皮肤真菌感染的诊断主要依靠真菌镜检和真菌培养。真菌镜检可以帮助医生判断皮损中是否存在真菌成分，但通常难以准确鉴定具体菌种。真菌培养能够进一步识别病原体，不过往往需要数天至数周才能获得结果，而且部分样本可能难以培养成功。

PCR检测则通过识别真菌的特定DNA序列，帮助快速鉴定病原体。对于治疗后仍未好转、临床表现不典型，或怀疑存在耐药菌感染的患者，分子检测可以提供有价值的补充信息。

需要注意，PCR检测并不能完全取代传统检查。不同检测方法的适用范围有所不同，部分检测也无法直接判断病原体是否具有临床相关的耐药性。必要时，医生仍需结合真菌培养、药物敏感性试验及其他分子检测结果综合判断。

三、警惕新型皮肤癣菌：须毛癣菌印度型
近年来，须毛癣菌印度型（Trichophyton indotineae）受到医学界关注。这种皮肤癣菌最初主要在南亚地区受到关注，目前已在德国及其他欧洲国家发现相关感染病例。

感染后，患者可能出现范围较广、炎症较明显的皮肤癣菌病，常累及躯干、腹股沟及四肢等部位。部分患者病情迁延，经过常规治疗仍难以控制。这一病原体受到重视的重要原因，是部分菌株对特比萘芬的敏感性下降，甚至存在明确耐药。

特比萘芬是治疗多种皮肤癣菌感染的常用抗真菌药物。部分耐药性与真菌角鲨烯环氧化酶基因（SQLE）的改变有关，这类变化可能降低药物对真菌的抑制作用。

不过，并非所有须毛癣菌印度型菌株都具有相同的耐药特征，也不能仅凭皮损外观判断是否存在耐药。

如果患者在规范使用特比萘芬后仍无明显改善，医生应考虑重新确认病原体，并根据具体情况进一步开展菌种鉴定和耐药性评估，而不是一味延长原有疗程。

四、出现哪些情况，需要进一步检查？
对于普通皮肤真菌感染，医生通常可以根据皮损特点及真菌检查结果制定治疗方案。但出现以下情况时，应更加重视病原学诊断：
经过规范抗真菌治疗后，皮损仍持续扩大或没有明显改善。
停药后短时间内反复发作。
皮损范围广、炎症明显，或临床表现与常见真菌感染不符。
怀疑感染耐药性皮肤癣菌，尤其是在常规治疗失败后。

此时，医生可能会重新采集皮屑或其他适当样本，进行真菌镜检、培养或PCR检测。对于疑似耐药感染的患者，还可能需要进一步开展药物敏感性试验或耐药相关基因检测。

与此同时，也要排查湿疹、银屑病及其他外观相似的皮肤病，避免将非真菌性皮损误当作癣病长期治疗。

五、规范用药，避免盲目更换或延长疗程
皮肤真菌感染的治疗取决于感染部位、病原体类型、病情范围及患者的整体健康状况。局限性体癣、股癣等通常可以首先考虑外用抗真菌药物；病变范围较大、反复发作，或累及毛发、指甲等部位时，医生可能根据情况选择口服药物。

需要注意的是，口服抗真菌药物可能存在肝脏损伤、药物相互作用等风险，应由医生评估后使用。患者不宜自行增加剂量、延长疗程或随意更换药物。

此外，不建议自行长期使用含糖皮质激素的复方药膏处理疑似癣病。激素可能暂时减轻红肿和瘙痒，却掩盖原有表现，使感染进一步扩散，形成不典型的皮损。

日常生活中，保持皮肤清洁干燥、不与他人共用毛巾和贴身衣物、及时清洗并晾干衣物，有助于减少传播和再次感染。足癣患者还应注意鞋袜卫生，避免反复感染。

六、精准诊断是应对真菌耐药的重要一步
随着须毛癣菌印度型等病原体在欧洲陆续出现，皮肤真菌感染的诊疗已不再局限于识别皮损和使用常规抗真菌药物。

PCR等分子检测技术能够帮助更快地识别病原体，而真菌培养、药物敏感性试验及耐药相关检测，则可在必要时为治疗调整提供依据。
不过，耐药并不意味着所有抗真菌药物都无效，也不意味着每位患者都需要进行复杂检测。关键在于根据病情选择合适的检查，并结合临床表现制定个体化治疗方案。

对于患者而言，如果皮肤癣病反复发作、范围不断扩大，或规范治疗后仍不见好转，应及时就医，查明原因。

面对难治性皮肤真菌感染，准确识别病原体、合理选择药物，比盲目延长疗程或反复换药更重要。