吃了抗凝药仍会发生卒中？颈动脉斑块可能是一个被忽视的原因

房颤患者通常需要长期抗凝，以降低血栓形成和缺血性卒中的风险。但现实中仍有一部分患者在接受抗凝治疗期间发生卒中，这类情况常被称为“抗凝治疗下卒中”或“突破性卒中”。

一项来自德国46家卒中中心的研究发现，这类患者中，颈动脉粥样硬化，尤其是没有造成明显狭窄的高危斑块，可能也参与了卒中的发生。

一、为什么吃了抗凝药，仍然可能发生卒中？
房颤会使心房内血液流动异常，增加血栓形成的机会。血栓脱落后随血流进入脑血管，就可能造成缺血性卒中。

口服抗凝药，包括直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K拮抗剂，可以明显降低房颤相关血栓栓塞风险，但并不能把卒中风险降为零。

部分患者即使正在规范抗凝，仍然可能发生缺血性卒中。原因并不一定是“抗凝药失效”。因为房颤患者发生卒中的机制并不只有心源性栓塞一种，颈动脉粥样硬化、小血管病变以及其他血管因素同样可能参与其中。

二、颈动脉斑块，为什么值得关注？
颈动脉是向大脑供血的重要血管。随着年龄增长以及高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等因素影响，血管壁可能逐渐形成动脉粥样硬化斑块。

很多人会认为，只有严重堵塞血管的斑块才危险。其实并不完全如此。有些斑块虽然没有明显缩小血管管腔，却可能存在表面溃疡、脂质含量较高、斑块内出血等特征。这类斑块被称为易损斑块（vulnerable plaque），稳定性较差，可能发生破裂并形成血栓，进而导致脑栓塞。

因此，判断颈动脉斑块的风险，不能只看“堵了多少”，还要关注斑块本身的性质。

三、这项研究发现了什么？
研究团队分析了2015年至2020年德国46家卒中中心的1464例急性缺血性卒中合并房颤患者，并通过CT血管成像检查颈动脉情况。
结果显示，约81%的患者存在不同程度的颈动脉粥样硬化。

其中，约17%的患者存在至少50%的颈动脉狭窄或闭塞，而更多患者存在没有造成明显狭窄的粥样硬化改变。
更值得关注的是，在接受DOAC治疗、且脑梗死发生在单侧颈动脉供血区域、同时没有明显颈动脉狭窄的患者中，约34%在发生卒中一侧的颈动脉发现了易损斑块，而仅有约5%的患者只在对侧发现斑块。
研究进一步发现，DOAC治疗患者中，卒中侧存在易损斑块与同侧脑缺血之间存在明显统计学关联，优势比为4.37。

但需要强调的是，这是一项观察性研究，结果说明两者存在关联，并不能单凭这项研究证明易损斑块一定导致了卒中。

四、为什么“没有明显狭窄”也不能完全放心？
过去评估颈动脉疾病时，医生往往比较关注狭窄程度。但现代影像学研究逐渐发现，血管“堵得多不多”和斑块“稳不稳定”是两个不同的问题。

一个没有造成明显狭窄的斑块，如果存在较大的脂质核心、斑块内出血或表面溃疡，也可能具有较高的血栓形成风险。
因此，对于已经发生卒中的房颤患者，尤其是正在抗凝治疗期间仍然发生卒中的患者，医生可能需要进一步考虑：

五、发生“抗凝下卒中”，是不是应该马上换药？
并不是。目前并没有充分证据证明，所有抗凝治疗期间发生卒中的房颤患者，简单更换另一种抗凝药，或者自行增加抗血小板药物，就能够降低再次卒中的风险。
相反，抗凝药与抗血小板药物联合使用还可能增加出血风险。

因此，发生卒中后，首先要重新评估卒中的具体机制，包括抗凝治疗是否规范、是否存在漏服或剂量问题、肾功能是否发生变化，以及是否存在颈动脉粥样硬化、小血管病变等其他危险因素。

治疗方案应根据卒中机制和患者整体风险个体化决定，而不是简单“加一种药”或“换一种药”。

六、未来可能更加重视“斑块质量”
这项研究提示，房颤患者的卒中预防不能只盯着心脏。如果患者已经接受抗凝治疗，却再次发生缺血性卒中，除了评估房颤和抗凝本身，还可以根据临床情况进一步检查颈动脉及其他脑血管。

CT血管成像等现代影像学手段，不仅能够观察血管有没有明显狭窄，也有助于发现部分高危斑块特征。

不过，目前还不能因为发现了易损斑块，就直接推断患者需要进行手术或介入治疗。究竟哪些斑块需要进一步干预，以及针对这些斑块采取何种治疗能否真正降低复发风险，还需要更多长期随访研究证实。

七、给房颤患者的一个提醒
抗凝治疗能够降低房颤相关卒中风险，但它并不能阻止所有类型的脑卒中。如果患者在规范抗凝期间仍然发生卒中，重要的不是简单认为“抗凝药没有效果”，而是重新寻找卒中的真正来源。

除了房颤本身，还应关注血压、血脂、血糖、吸烟等传统危险因素，以及颈动脉粥样硬化等血管问题。

对于卒中预防来说，控制血栓风险很重要，但识别不同的卒中机制同样重要。这也可能是未来精准卒中预防需要进一步解决的问题。