FLT3突变急性髓系白血病：两种靶向药头对头比较，生存获益未分高下

对于新诊断的急性髓系白血病（AML）患者，如果存在FLT3基因突变，在强化化疗基础上联合FLT3抑制剂已经成为重要的治疗策略。目前，米哚妥林（Midostaurin）是这一领域较为成熟的治疗选择，而第二代FLT3抑制剂吉瑞替尼（Gilteritinib）此前主要用于复发或难治性FLT3突变AML。

那么，对于刚刚确诊、可以接受强化治疗的患者，吉瑞替尼是否比米哚妥林更好？
2026年欧洲血液学协会（EHA）大会公布的PASHAⅢ期研究给出了答案：两种药物在总生存期方面没有明显差异，但吉瑞替尼在降低复发风险方面显示出一定优势。

一、FLT3突变为什么值得关注？
急性髓系白血病是一种起源于造血系统的恶性肿瘤，疾病进展较快。

FLT3是白血病细胞中比较常见的基因突变之一，其中以FLT3-ITD和FLT3-TKD两类突变较为常见。FLT3突变可能促进白血病细胞异常增殖，并与疾病复发风险增加有关。因此，对于AML患者来说，确诊后进行基因检测非常重要。

一旦发现FLT3突变，医生通常会根据患者年龄、身体状况、突变类型以及疾病危险分层等因素，制定相应的靶向治疗方案。

二、PASHA研究比较了什么？
PASHA研究是一项Ⅲ期临床试验，由荷兰HOVON研究组和德国-奥地利AML研究组共同开展。

研究共纳入768例新诊断、存在FLT3突变且能够接受强化治疗的AML患者。

患者被随机分为两组：
一组接受吉瑞替尼联合强化化疗，共384人；
另一组接受米哚妥林联合强化化疗，共384人。

两种FLT3抑制剂均在经典的“7+3”诱导化疗基础上使用。随后根据患者情况进入巩固治疗阶段，部分患者还接受自体或异基因造血干细胞移植。
完成主要治疗后，患者还可以接受最长约1年的维持治疗，其中吉瑞替尼为120 mg每日一次，米哚妥林为50 mg每日两次。

研究主要观察指标是总生存期（OS），也就是从进入研究开始到患者死亡的时间。

三、总生存期没有明显差别
经过中位43.2个月的随访后，两组患者的总生存期没有出现明显差异。
48个月时，吉瑞替尼组的总生存率为60%，米哚妥林组为59%。
两组风险比（HR）为1.02，95%置信区间为0.81～1.28，P=0.864，说明从总体生存来看，两种方案并没有显示出谁明显优于谁。
进一步分析也发现，无论患者年龄低于还是高于60岁，或者属于不同类型的FLT3突变，吉瑞替尼均没有表现出明确的总生存优势。

两组患者的早期完全缓解率也比较接近。接受两个疗程诱导治疗后，吉瑞替尼组完全缓解率为78.9%，米哚妥林组为83.3%。

因此，如果单纯看“能不能缓解”和“能活多久”，两种方案目前并没有拉开明显差距。

四、吉瑞替尼可能更能降低复发风险
虽然总生存期没有明显差别，但研究人员发现，在复发相关指标方面，吉瑞替尼表现出了值得关注的优势。吉瑞替尼组的无事件生存期中位数为51.1个月，米哚妥林组为19.9个月，风险比为0.83，接近统计学显著性。

更明显的是复发情况。吉瑞替尼组的复发率为21.5%，而米哚妥林组为35.9%。

在无复发生存期（RFS）方面，吉瑞替尼组的风险比为0.68，95%置信区间为0.54～0.88，P=0.003。
换句话说，吉瑞替尼组患者出现疾病复发的风险明显更低。

五、为什么复发少了，总生存期却没有拉开差距？
研究团队进一步分析了患者复发后的后续治疗。结果发现，在米哚妥林组复发的患者中，大约一半随后接受了吉瑞替尼治疗。

此外，米哚妥林组复发患者接受异基因造血干细胞移植的比例也更高，约为34%，而吉瑞替尼组为22%。
也就是说，虽然部分患者最初接受的是米哚妥林，但疾病复发后仍然有机会通过吉瑞替尼、造血干细胞移植等后续治疗重新获得疾病控制。
这可能在一定程度上“抵消”了两组最初治疗之间的差异，使最终的总生存期没有明显拉开。

因此，总生存期相似，并不意味着两种药物控制疾病的方式完全相同。

吉瑞替尼可能更有利于降低初次治疗后的复发风险，但复发后的有效治疗同样会影响患者最终的生存结果。

六、安全性方面有哪些差异？
两组患者发生3级及以上不良事件的比例非常接近，分别为96.9%和96.6%。
不过，严重不良事件在吉瑞替尼组略多一些，分别为68.2%和59.4%，其中主要与感染有关。

早期死亡率方面，吉瑞替尼组也略高：
30天死亡率为5.5%，米哚妥林组为3.1%；
60天死亡率为8.9%，米哚妥林组为6.0%。

此外，吉瑞替尼组患者在第一个治疗周期中，中性粒细胞和血小板恢复所需时间相对更长。不过到了第二个诱导周期，两组之间的差异有所缩小。
这些结果提示，在强化化疗基础上联合FLT3抑制剂时，除了关注抗白血病疗效，也需要密切监测感染、骨髓抑制以及血细胞恢复情况。

七、这项研究对临床有什么意义？
PASHA研究并没有证明吉瑞替尼能够取代米哚妥林，成为所有新诊断FLT3突变AML患者的首选药物。

从目前结果来看，两种方案的总生存期基本相当。但吉瑞替尼在降低复发率、延长无复发生存期方面显示出一定优势，这一结果值得进一步研究。
尤其需要注意的是，AML的治疗并不是简单地比较“哪一种药更强”，还要考虑患者年龄、FLT3突变类型、危险分层、是否达到微小残留病（MRD）阴性、是否适合造血干细胞移植，以及复发后的治疗选择等因素。

研究团队目前还在进一步分析不同患者亚组，并计划深入研究MRD与无复发生存之间的关系。

八、患者应该如何理解这项研究？
对于FLT3突变AML患者来说，这项研究传递出的信息并不是“吉瑞替尼一定比米哚妥林好”，而是两种药物各有特点。

米哚妥林联合强化化疗仍然是新诊断FLT3突变AML的重要治疗方案；吉瑞替尼则已经在复发或难治性FLT3突变AML中发挥重要作用。

PASHA研究进一步提示，吉瑞替尼在初诊阶段可能具有较好的降低复发风险的能力，但这种优势目前还没有转化为更长的总生存期。

因此，临床治疗仍需要根据患者的具体情况进行个体化选择。对于AML患者而言，准确的基因检测、危险分层以及对MRD的动态监测，都是制定后续治疗策略的重要依据。

治疗AML不是只看某一个药物的效果，而是要尽可能降低复发风险，并为疾病复发后保留有效的治疗选择。