房颤患者预防卒中：左心耳封堵术未显示优于规范抗凝治疗

心房颤动（简称房颤）会显著增加缺血性脑卒中风险。对于部分患者，左心耳封堵术可以作为预防血栓栓塞的治疗选择，但它是否优于现代抗凝药物治疗，一直备受关注。

德国开展的一项多中心随机对照研究发现，对于同时具有较高卒中风险和出血风险的房颤患者，左心耳封堵术并未显示出优于规范药物治疗的效果。这一结果提示，预防卒中不能简单地以手术替代药物，而应结合患者的具体情况制定方案。

一、房颤为什么会增加卒中风险？
房颤是临床上常见的持续性心律失常。心房电活动紊乱，导致心房收缩功能下降，血液容易在左心房内的一个囊袋状结构——左心耳中淤积，进而形成血栓。如果血栓脱落并随血流进入脑部，就可能堵塞脑血管，引发缺血性脑卒中。因此，对于具有相应风险的房颤患者，预防血栓栓塞是治疗的重要目标。

目前，口服抗凝药物是预防房颤相关卒中的主要手段。直接口服抗凝药（DOAC，又称新型口服抗凝药）已广泛用于临床，医生通常会根据患者的卒中风险、出血风险、肾功能及其他情况选择合适的药物和剂量。

然而，对于高龄、合并多种慢性疾病或出血风险较高的患者，抗凝治疗的获益与风险需要更加谨慎地权衡。

左心耳封堵术则是通过导管将封堵器送入左心耳，减少血栓从该部位形成并进入血液循环的机会。部分患者接受这一治疗，是希望降低对长期口服抗凝药物的依赖。但这并不意味着术后一定能够立即或永久停用抗凝药，具体仍需根据手术情况和医生评估决定。

二、随机对照研究如何开展？
CLOSURE-AF-DZHK16研究是一项在德国42家专业医疗中心开展的多中心随机对照试验，由德国柏林夏里特医学院心脏中心牵头，并与德国房颤能力网络合作开展，研究获得德国心血管研究中心支持。研究结果发表于《新英格兰医学杂志》。

研究共纳入912名房颤患者，他们同时具有较高的卒中风险和出血风险。参与者平均年龄为77.9岁，女性约占39%。平均CHA₂DS₂-VASc评分为5.2分，HAS-BLED评分为3.0分，提示这一人群的血栓栓塞和出血风险均较高。

研究人员将患者随机分为两组：
一组接受经导管左心耳封堵术，植入专用封堵器；另一组接受由医生根据病情制定的最佳药物治疗。在药物治疗组中，只要没有明确的医学禁忌，多数患者接受直接口服抗凝药。

研究的主要终点是一项复合指标，包括缺血性或出血性卒中、全身性栓塞、严重出血，以及心血管死亡或原因不明的死亡。
研究设计旨在检验左心耳封堵术能否达到不劣于药物治疗的效果，也就是确认其疗效不会比药物治疗差到预设的临床界限之外。

三、研究结果：封堵术未能证明不劣于药物治疗
经过中位数约3年的随访，研究人员发现，左心耳封堵术没有显示出优于规范药物治疗的临床获益。在左心耳封堵组中，有155名患者发生主要终点事件，按患者随访时间计算，发生率为每100患者年16.8例；药物治疗组则有127名患者发生相关事件，发生率为每100患者年13.3例。

统计分析显示，左心耳封堵术未能达到研究预设的非劣效标准。这意味着，研究无法证明该手术在主要临床结局方面不劣于药物治疗。

此外，封堵组报告严重不良事件的患者比例为82.5%，药物治疗组为77.4%。

这些结果说明，在本研究纳入的高风险患者中，左心耳封堵术并没有表现出相对于个体化药物治疗的优势。不过，研究结果也不能简单理解为所有患者接受封堵术都没有价值，更不能据此否定该手术在特定人群中的作用。

四、研究对临床治疗有什么启示？
这项研究的重要意义，在于为卒中和出血风险均较高的房颤患者提供了随机对照证据。对于这类患者，治疗决策往往较为复杂：抗凝治疗有助于预防血栓栓塞，但可能增加出血风险；左心耳封堵术能够机械性封闭血栓形成的重要部位，却也涉及手术操作、围术期并发症及术后抗栓管理等问题。

因此，选择治疗方案时，不能只看患者是否容易出血，还应综合评估卒中风险、出血原因、肾功能、合并疾病、既往出血史及患者的整体健康状况。

尤其需要注意，出血风险较高，并不意味着患者可以自行停用抗凝药，也不意味着左心耳封堵术必然更加安全。 是否适合接受封堵术，应由心脏科医生结合现有证据和个体情况判断。

五、哪些问题仍有待进一步研究？
虽然这项研究未能证明左心耳封堵术不劣于药物治疗，但仍有一些问题需要进一步探索。例如，哪些特定患者能够从封堵术中获得更大获益？对于存在明确抗凝禁忌、反复发生严重出血或具有特殊临床风险的患者，封堵术的价值如何？封堵术与阶段性抗凝治疗相结合，能否改善部分患者的长期结局？

这些问题仍需更多研究回答。未来的研究有望帮助医生进一步明确手术适应证，让不同风险特征的患者获得更合适的治疗。

六、房颤患者应如何做好卒中预防？
房颤患者应定期复诊，评估卒中风险、出血风险及抗凝治疗的适宜性。正在服用抗凝药物的患者，不应因担心出血或考虑接受手术而自行减量、停药或更换药物。

如果既往发生过严重出血，或存在其他抗凝治疗方面的困难，应及时与医生讨论替代方案及其利弊。对于适合左心耳封堵术的患者，还需了解围术期风险、术后抗栓要求和长期随访安排。

总的来说，CLOSURE-AF-DZHK16研究提示，对于同时具有较高卒中风险和出血风险的房颤患者，左心耳封堵术并未显示出优于规范药物治疗的效果。预防卒中的关键不是一味选择手术或药物，而是在充分评估风险的基础上，为患者制定个体化、循证的治疗方案。