单侧上颌窦肿块不一定是肿瘤：警惕慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻窦炎

单侧面部逐渐肿胀、影像检查发现上颌窦占位，医生往往需要首先排查肿瘤。但有些少见的真菌感染同样会破坏骨质、侵犯周围软组织，甚至累及眼眶，临床表现与恶性肿瘤十分相似。

近期一则病例报告提醒，对于缓慢进展、伴有骨质破坏的单侧上颌窦肿块，即使患者没有免疫功能低下，也应考虑侵袭性真菌性鼻窦炎的可能。

一、慢性肉芽肿性真菌性鼻窦炎是什么？
真菌性鼻窦炎的临床表现差异较大，既包括真菌在鼻窦内定植、但不侵犯组织的非侵袭性疾病，也包括能够侵入组织、破坏周围结构的侵袭性疾病。

慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻窦炎属于后者，是一种相对少见的类型，在南亚、中东及非洲部分地区较为多见。患者通常没有明显的免疫功能缺陷，常见致病真菌包括曲霉菌。

与急性侵袭性真菌感染不同，这种疾病的进展往往比较缓慢，早期症状也可能不明显。但随着病变发展，真菌感染可引起肉芽肿性炎症，逐渐破坏鼻窦骨壁，并向面部软组织或眼眶扩展。

由于病程较长、症状缺乏特异性，患者容易被误诊为良性肿瘤或恶性肿瘤。

二、面部无痛性肿胀，检查结果指向肿瘤
病例中的患者是一名56岁女性，既往没有明显相关基础疾病，也没有已知的免疫抑制情况。

就诊前约4个月，她的左侧面部逐渐出现肿胀，但没有明显疼痛。患者没有发热、鼻出血、流鼻涕、视力下降或体重减轻等症状。
检查发现，左侧面部存在约6厘米×5厘米的肿块，质地较硬，边界不够清楚，活动度较差。表面皮肤绷紧，但没有破溃。
眼科检查还发现患者有轻度眼球突出，不过视力基本正常，眼球运动也没有明显异常。
磁共振成像（MRI）显示，左侧上颌窦内存在边界相对清楚的占位性病变，窦壁变薄，病变已经向邻近面部软组织及眼眶扩展。

这些表现提示病变具有局部侵袭性，因此需要进一步明确其性质。

三、细胞学检查为何会误导诊断？
医生对病变进行了细针穿刺细胞学检查，结果发现大量多核巨细胞，而炎症细胞相对较少。这一结果使医生首先考虑巨细胞性肿瘤。随后，患者接受了范围较大的手术切除。术中发现肿块虽然边界相对清楚，但存在局部浸润，与部分周围组织粘连，增加了完整切除的难度。

然而，真正改变诊断方向的是术后的组织病理学检查。在组织切片中，病理医生发现了具有分隔结构的真菌菌丝。经过进一步特殊染色，证实病变中存在曲霉菌成分，最终诊断为慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻窦炎。

医生随后重新检查最初的穿刺标本，也发现了此前被忽略的真菌成分。

这一病例说明，细针穿刺获得的材料有限，单凭多核巨细胞等细胞学表现，有时难以准确判断病变性质。当影像表现与初步病理结果不完全吻合时，需要结合组织病理学及特殊染色进一步确认。

四、为什么真菌感染会被误认为肿瘤？
慢性肉芽肿性真菌性鼻窦炎的诊断难点，主要在于其生长方式和组织反应。
一方面，病变可能逐渐形成肿块，并导致骨壁变薄、骨质侵蚀及周围软组织受累，与肿瘤的影像学表现相似。
另一方面，机体受到真菌刺激后会产生肉芽肿性炎症，其中可能出现多核巨细胞。这些细胞在某些情况下容易使诊断偏向巨细胞性病变。

如果取材不足，或者真菌菌丝数量较少、没有出现在初次检查的组织切片中，就可能造成漏诊。

因此，对于单侧上颌窦占位，尤其是缓慢增大并伴骨质破坏的病变，不能仅根据影像或有限的细胞学结果就认定为肿瘤。必要时应通过组织活检、病理特殊染色及真菌学检查明确诊断。

五、确诊后需要抗真菌治疗
患者术后接受了伏立康唑抗真菌治疗，约两周后病情稳定并出院。随访6个月时，患者没有明显症状，临床检查和影像学检查也未发现复发迹象。

慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗通常需要结合病变范围、致病真菌种类以及是否累及眼眶等重要结构，综合考虑手术清除和系统性抗真菌治疗。

伏立康唑是治疗部分侵袭性曲霉菌感染的重要药物，但具体是否适用、治疗剂量和疗程，需要由专科医生根据病理及真菌学结果决定，并监测肝功能、药物不良反应和潜在的药物相互作用。

需要强调的是，手术范围并非越大越好。对于疑似肿瘤的病变，应尽可能在明确诊断、评估病变范围和保护重要器官的基础上制定治疗方案，避免因误诊而实施不必要的根治性切除。

六、出现哪些情况，应警惕侵袭性真菌性鼻窦炎？
如果出现单侧面部逐渐肿胀、鼻窦占位、骨质破坏，或者病变向眼眶及面部软组织扩展，尤其是影像结果与初步病理诊断不一致时，应考虑侵袭性真菌感染的可能。

即使患者没有糖尿病、免疫抑制或其他明显基础疾病，也不能完全排除这种疾病。

对于持续进展的单侧鼻窦病变，及时取得足够的组织标本，并结合病理学、特殊染色和真菌学检查，有助于提高诊断准确性。

单侧上颌窦肿块不一定是癌症，也可能是具有局部破坏能力的真菌感染。尽早明确病因，不仅有助于及时开展抗真菌治疗，也可能避免不必要的大范围手术或不恰当的肿瘤治疗。