糖尿病肾病进展能否被“踩刹车”？关键在于尽早干预

糖尿病不仅影响血糖，还可能长期损伤肾脏。随着年龄增长，人的肾小球滤过率（GFR）本身就会逐渐下降，但糖尿病肾病患者的肾功能下降往往更快。如果能够在早期发现肾脏损伤，并及时采取针对性治疗，有望明显延缓疾病进展。

德国图宾根大学医院内科专家Nils Heyne教授指出，现实中糖尿病肾病常常发现得偏晚。从最初出现实验室异常，到正式诊断，平均可能相隔4～7年，此时部分患者已经进入慢性肾脏病（CKD）3a或3b期。

一、糖尿病患者，别只盯着血糖
评估糖尿病患者是否存在慢性肾脏病，不能只看血肌酐。

目前更重要的两个指标是：
一是估算肾小球滤过率（eGFR），主要反映肾脏过滤血液的能力；
二是尿白蛋白/肌酐比值（UACR），用于发现早期肾脏损伤。

尤其需要注意，普通尿液试纸对早期白蛋白尿的敏感性有限，不能因为尿常规“没有明显异常”，就认为肾脏一定没有问题。
因此，对于糖尿病患者，尤其是病程较长、合并高血压或存在其他肾脏病危险因素的人，定期检查eGFR和尿白蛋白更加重要。

二、发现蛋白尿，也不一定都是糖尿病肾病
糖尿病患者出现慢性肾脏病，并不意味着病因一定是糖尿病。资料显示，糖尿病患者的CKD中，大约只有一半属于单纯的糖尿病肾病。其他肾脏疾病同样可能发生在糖尿病患者身上。

如果出现以下情况，应考虑进一步寻找其他病因：
短时间内突然出现大量蛋白尿；
蛋白尿持续快速增加；
eGFR在较短时间内明显下降；
同时出现血尿；
肾脏损害的发生时间与糖尿病病程明显不匹配；
超声检查发现肾脏形态异常。

必要时，医生可能需要结合免疫学检查、影像学检查，甚至肾脏穿刺活检来明确诊断。

三、延缓肾功能下降，越早干预越重要
对于慢性肾脏病患者，目前延缓肾功能恶化的重要治疗措施包括控制血压、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），以及使用SGLT2抑制剂等。SGLT2抑制剂近年来已经成为糖尿病合并CKD治疗中的重要药物。相关研究和模型分析显示，越早使用，潜在的肾脏获益可能越明显。

但现实中仍存在明显的治疗不足。德国相关数据表明，2021年6月至2023年6月期间，约四分之三的CKD患者接受了ACEI或ARB治疗，而使用SGLT2抑制剂的比例仅约12.5%，同时接受两类治疗的比例不足10%。
这也提示，糖尿病肾病的管理不能停留在“控制血糖”这一个环节，而应同时关注血压、尿白蛋白和肾功能。

四、糖尿病肾病治疗正在从“单药”走向联合干预
除了SGLT2抑制剂，目前还有一些针对糖尿病肾病的治疗选择。其中，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮，以及GLP-1受体激动剂，已经成为研究和临床治疗的重要方向。

在CONFIDENCE研究中，2型糖尿病合并CKD患者在SGLT2抑制剂恩格列净基础上加用非奈利酮，尿白蛋白/肌酐比值下降幅度大于单独使用其中一种药物。这提示不同作用机制的药物联合使用，可能产生更强的肾脏保护作用。

GLP-1受体激动剂同样显示出肾脏获益。FLOW研究显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽使2型糖尿病合并CKD患者发生复合肾脏及死亡终点的风险降低24%。相关终点包括肾衰竭、肾移植、eGFR降至15 ml/min/1.73 m²以下、eGFR下降至少50%，以及肾脏或心血管死亡。

此外，替尔泊肽等新型肠促胰素类药物的肾脏保护作用也正在受到关注。现有研究提示，其可能进一步降低肾脏事件风险，但不同药物之间的比较仍需要更多长期证据。

五、未来目标：不仅是“慢一点”，而是尽可能稳定肾功能
糖尿病肾病治疗的目标正在发生变化。过去更多强调“延缓恶化”，而现在研究人员开始关注能否让部分患者达到所谓的“缓解”状态——也就是在尿白蛋白明显改善后，肾功能下降速度接近正常老化过程中出现的自然下降水平。

一些荟萃分析显示，在RAAS抑制治疗基础上，根据患者具体情况联合使用SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非奈利酮，可能进一步降低CKD进展风险。

当然，这并不意味着所有患者都需要同时使用这些药物。联合治疗需要根据肾功能、尿白蛋白、血压、心血管风险、血钾水平以及其他用药情况，由医生个体化制定方案。

六、糖尿病肾病，真正需要的是长期管理
糖尿病肾病通常不是突然发生的，而是在长期代谢异常和肾脏损伤过程中逐渐进展。

因此，真正有效的肾脏保护并不是等到肌酐升高、肾功能明显下降后才开始治疗，而是尽可能在早期发现尿白蛋白异常和eGFR下降，并及时干预。

控制血糖、管理血压、减少尿蛋白、合理使用具有肾脏保护作用的药物，再配合长期随访，才是延缓糖尿病肾病进展的关键。

对于糖尿病患者来说，定期检查尿白蛋白和肾功能，看似只是两个简单指标，却可能决定肾脏能否更长时间保持稳定。